- 건강보험이 적용되는 항목인데도 임의로 적용시키지 않은 경우가 46억원(전체 51.5%)으로 제일 높아 -

건강보험심사평가원은 2008년에 진료비확인(요양급여대상여부 확인)으로 89억 8,000만원을 민원 신청인에게 환급토록 결정했다고 밝혔다.

환불사유별로는 급여대상 진료비를 요양기관에서 임의로 비급여처리하여 발생한 환불이 51.5%(46억 2,183만원)로 가장 많고, 다음으로는 진료수가 또는 관련규정에 따라 이미 수가에 포함되어 별도로 징수할 수 없도록 한 항목을 환자에게 징수한 경우가 23.3%(20억 8,915만 5,000원), 이외에도 선택진료비, 의약품·치료재료, 방사선 촬영료 등에서 과다하게 부담한 것으로 나타났다.

환자의 영수증에 기초하여 의료기관으로부터 진료기록부 등 자료를 제출받아 확인결과, 2008년에 처리된 2만 4,876건 중 50.9%에 해당하는 1만 2,654건에서 과다하게 부담한 것으로 확인되어 89억 8,309만 5,000원을 국민들에게 되돌려 주도록 결정하였다.

지난해 국민이 심평원에 확인요청한 건은 2만 1,287건으로 시행 초기인 2003년에 비해 약 8배의 높은 증가를 보였으며, 특히 중증질환자 비중이 높은 종합병원급 이상에서 1만 7,084건이 접수되어 전체진료비민원의 80.3%를 차지하였다.

심평원은 요양(보험)급여 대상임에도 의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 원인으로는 일선 요양기관의 급여기준에 대한 이해부족이 클 것으로 보고, 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통하여 간담회, 교육 등 지속적인 계도와 더불어, 급여(심사)기준의 개선이 필요한 사항은 합리적으로 운영될 수 있도록 보건복지가족부에 개선 건의하는 등, 의료현장의 민원발생을 최소화하는 방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.

한편 이 업무는 그동안 국민건강보험공단에서도 처리하였으나, 지난 3월1일부터는 심평원으로 창구를 일원화하여 운영되고 있다.

문의 : 건강보험심사평가원 02-705-6196

2009. 3. 16

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